Mutuelle entreprise : les obligations de l’employeur
Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur se doit de proposer une complémentaire santé collective à ses salariés. Cette loi, datée du 14 juin 2013, s’impose à toutes les entreprises, ainsi qu’aux associations.
L’employeur est tenu à un certain nombre d’obligations inscrites dans la loi, que nous détaillons ci-dessous. Des dispositions plus précises, ou plus avantageuses pour le salarié, peuvent être prévues dans un accord de branche ou un accord d’entreprise, elles deviennent alors des obligations supérieures pour l’employeur. Le salarié est, quant à lui, dans l’obligation d’adhérer au contrat santé d’entreprise, à l’exception de certaines situations qui donnent lieu à des dispenses d’adhésion.
Le choix du ou des contrats
Le choix de l’organisme assureur ainsi que du ou des contrats qu’il va proposer à ses salariés reste libre pour l’employeur. Il doit cependant respecter quelques règles.
Des contrats communs pour tous les employés
L’employeur peut proposer un ou plusieurs contrats, mais ils doivent être identiques à tous les salariés. Il peut éventuellement proposer un contrat différent pour une ou plusieurs catégories de salariés mais cette différence doit être basée sur des critères objectifs et impersonnels.
Par exemple, il peut proposer une couverture mieux adaptée à un risque professionnel précis à ses salariés qui doivent y faire face.
La recommandation de l’accord de branche
Un accord de branche peut recommander un organisme assureur et un type de contrat mais cela n’est en aucun cas une obligation pour l’employeur. C’est un conseil, lié souvent à une négociation spécifique qui peut s’avérer avantageuse, notamment sur le prix ou les garanties proposées.
La prise en charge des cotisations
Selon la loi
La prise en charge des cotisations à la complémentaire santé collective par l’employeur doit être au minimum de 50% selon la loi du 14 juin 2013.
Selon les accords de branche
De nombreux accords de branche ont élevé ce taux de prise en charge. L’employeur est dans l’obligation de se conformer à cette décision, sauf s’il met en place un accord d’entreprise. Dans ce cas, la prise en charge définie par l’accord d’entreprise doit être supérieure à celle définie par l’accord de branche.
Par exemple, si l’accord de branche prévoit une prise en charge des cotisations à hauteur de 70% par l’employeur, un accord d’entreprise peut être signé pour que la prise en charge soit de 80%. En revanche, un accord d’entreprise ne pourra abaisser la prise en charge à 50%, même si c’est le taux défini dans la loi.
Un panier de soin minimum
De même que pour la prise en charge des cotisations, ce panier de soin minimum définit par la loi peut être élargi par un accord de branche et/ou un accord d’entreprise. Celui-ci étant différent dans chaque secteur, voici les garanties minimales dont doivent bénéficier l’ensemble des salariés.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la partie du tarif d’une consultation ou d’un acte médical qui reste à charge du patient après remboursement de la Sécurité Sociale. Il se calcule hors dépassements d’honoraires puisque ceux-ci ne sont jamais remboursés par la Sécurité Sociale.
Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste qui coûte 25€ est remboursée par la Sécurité Sociale à hauteur de 70%, soit 16,50€. Il faut retirer à ce montant 1€ de participation forfaitaire. Le premier remboursement perçu est donc de 15,50€. La différence, 9,50€, doit obligatoirement être remboursée par la complémentaire santé.
En revanche, si le médecin généraliste pratique des dépassements d’honoraires et facture sa consultation 33€, la différence de 8€ n’est pas obligatoirement remboursée par la mutuelle, cela dépend du contrat souscrit.
Le forfait journalier hospitalier
Lorsqu’un patient est hospitalisé, l’établissement de santé lui facture un forfait journalier qui est de 20€ par jour en hôpital ou en clinique et de 15€ par jour dans un service psychiatrique. Ces montants sont hors dépassements d’honoraires, un établissement privé peut facturer un forfait journalier plus élevé. Il est conçu pour couvrir les frais de fonctionnement de l’établissement et notamment les frais d’hébergement et d’entretien. Il n’est jamais remboursé par la Sécurité Sociale.
Le panier de soin minimum de la complémentaire santé collective obligatoire prévoit que la mutuelle prenne ce forfait en charge à 100%.
Les soins dentaires (orthodontie et prothèses)
Les soins dentaires doivent au minimum être pris en charge à hauteur de 125% du tarif de base de la Sécurité Sociale. Un exemple pour mieux comprendre :
La pose d’une couronne est remboursée par la Sécurité Sociale à hauteur de 70% du tarif de base de 107,50€. Le remboursement reçu de la Sécurité Sociale sera de 75,25€.
Le remboursement minimum de 125% par la complémentaire signifie qu’elle doit impérativement couvrir les frais à hauteur de 134,38€ (107,5 x 125 / 100). La mutuelle versera donc au patient un remboursement minimum de 59,13€ (134,38 – 75,25). En effet, ce taux ne s’additionne pas à celui de la Sécurité Sociale, mais il le complète. Il faut donc soustraire le montant remboursé par la Sécurité Sociale pour obtenir le montant remboursé par la mutuelle.
Les frais d’optique
Les tarifs des verres de lunettes varient grandement en fonction des corrections, simples ou complexes, faibles ou fortes. Pour s’y adapter, les remboursements minimum de la mutuelle sont définis en fonction des corrections.
Pour une correction dite « simple », le remboursement minimum est de 100€, monture et verres inclus.
Les lunettes sont remboursées dans la limite d’une paire tous les deux ans, ou, tous les ans pour les enfants et en cas d’évolution de la vue et donc de changement de correction.
Les sanctions pour l’employeur en cas de manquement à ses obligations
Pas d’amende
Pour le moment, aucune amende n’est prévue en cas de manquement d’un employeur aux obligations définies par l’ANI et par la loi de sécurisation de l’emploi. Il n’y a pas encore de jurisprudence. Si dans les mois qui viennent, des salariés estiment que leur employeur ne respecte pas la loi, ils pourront intenter une action aux Prud’hommes.
Un redressement URSSAF
Les cotisations versées par l’employeur étant déductibles du bénéfice imposable, en cas de non respect des dispositions de la loi, l’entreprise pourrait être soumise à un redressement URSSAF.
Perdre les exonérations fiscales et sociales
En effet, les cotisations à la complémentaire santé sont exonérées de charges sociales. En cas de manquement, l’employeur pourrait perdre le bénéfice de ces exonérations.